ОСНОВНІ ДАНІ

ПІБ

Спеціальність

Вчена ступінь / звання

МІСЦЕ РОБОТИ

Назва установи

Адреса установи

Відділення

Посада

АДРЕСА ДЛЯ ЛИСТУВАННЯ

Індекс

Область

Район

Місто / село

Вулиця

№ будинку

Квартира / офіс

КОНТАКТИ

E-mail

Робочий тел.

Мобільний тел.

Ваші пропозиції / актуальні теми

Чи бажаєте ви отримувати журнал?

Так Ні

4+3? (антиспам)

Засвідчую згоду на передачу, обробку та внесення до бази даних своїх персональних даних ТОВ «ВІТ-А-ПОЛ» (м. Київ, вул. М. Коцюбинського, 8а) з метою оформлення передплати, отримання актуальної інформації щодо журналу, інформування про конгреси, з'їзди та конференції у сфері терапії.

Дані цієї анкети будуть зберігатися в редакції для зворотнього з вами зв'язку і не будуть розповсюджуватися за будь-яких умов.